Fragebogen für Geschädigte
   
 

Geschädigte(r):

 
Vorname* Name*
PLZ / Ort* Straße*

 

Wie können wir Sie erreichen?
 
Telefon* E-Mail*

 

Wie lautet Ihre Bankverbindung?
 
IBAN
   

Angaben zu Ihrem (beschädigten) Fahrzeug:

   
Marke, Modell PKW LKW
amtl. Kennzeichen

Wer hat das Fahrzeug zum Unfallzeitpunkt geführt? (Name, Anschrift):

(falls abweichend) Wer ist Halter des Fahrzeuges? (Name, Anschrift):

Ist Ihr Fahrzeug geleast? ja nein
Ist Ihr Fahrzeug finanziert? ja nein
Ist Ihr Fahrzeug Teil- oder Voll-  kaskoversichert?
   

Bei welcher Versicherungsgesellschaft besteht die KfZ-Haftpflicht?

   

Wer ist der/die Unfallgegner(in)?

   
Vorname* Name*
PLZ / Ort Straße
   

Angaben zum unfallverursachenden Fahrzeug:

   
Marke, Modell PKW LKW
amtl. Kennzeichen*
   
Wann ist der Unfall passiert?
   
Datum* Uhrzeit*
   
Wurde das Unfallereignis von der Polizei aufgenommen ? ja nein

Wenn ja, welche Polizeidienststelle hat den Unfall aufgenommen?

PI Az.
   

Wer hat den Unfall gesehen und kann als Zeuge (ggf. als Beifahrer in Ihrem Fahrzeug)
eine Aussage machen?*

   

Sofern ein weiteres Fahrzeug am Unfall beteiligt war, schildern Sie bitte den Zusammenhang:

   

Was ist genau passiert? (bitte  Straßennamen angeben)*

 
   
 
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